[別紙 書式2]

事実証明 発行申請書に対する委任状
証明種類	[ ]出入国に関する事実証明 [ ]外国人登録事実証明
委任する人 (発行対象者)	姓名			住民登録番号(外国人登録番号)
	住所
用途		発行通数	通	提出場所
委任された人 (申請人)	姓名			住民登録番号(外国人登録番号)
	電話番号
	住所
「出入国管理法」第88条および同法施行規則第75条の規定により出入国に関する事実証明(外国人登録事実証明)の発行申請および受領に関して上記の通り委任します。
年 月 日장
			委任された人			(署名 又は 印)
釜山広域市 海雲台区長 様
留意事項
1. 委任した人の身分証の写しを添付しなければなりません。 2. 委任状は作成した日から30日まで有効です。 3. 他の人の署名または、印章の盗用などで虚偽の委任状を作成して証明書を申請または受領した場合には関連法律により処罰を受けることがあります。
210㎜×297㎜[一般用紙(2級) 60g/㎡]